Zusammenfassung:
Die isokinetische Stärkung des Schultergelenkkomplexes gestaltet sich in städtischen Praxen schwierig, da es an der geeigneten Ausrüstung fehlt. Dank vorliegender Studie konnten wir ein Protokoll umsetzen, das die Stärkung mit einem isokinetischen „Kinevolution“-Gerät in der Privatpraxis vorsieht. Zielgruppe des Protokolls war eine Gruppe an Patienten nach erfolgter Arthroskopie.
Der Ergebnisse belegten einerseits die Machbarkeit des Protokolls im Rahmen der freiberuflich praktizierten Krankengymnastik und andererseits die Steigerung der erzielten Muskelkraft trotz der beobachteten Disparität der Variablen von Patient zu Patient.
EINLEITUNG / ZIELE:
Die Entwicklung chirurgischer und narkotischer Techniken im Rahmen der Rotatorenmanschettenruptur erlebte durch den zunehmenden Einsatz von Arthroskopie und lokal-regionaler Narkosetechniken einen wahren Aufschwung. Die postoperative Reha-Betreuung verstand es, sich dieser Entwicklung anzupassen und das Verständnis biomechanischer Prinzipien des Schulterkomplexes zu vertiefen und den Ansatz der manuellen Behandlung dieses Gelenks weiter auszureifen. Heute erlaubt die Entwicklung hochtechnischer Geräte, die postoperative Betreuung zu optimieren, um die Effizienz der Protokolle weiter zu steigern.
In diesem Zusammenhang schien es interessant, ein Programm einzusetzen, das ein neues isokinetisches Gerät vorsieht, welches eigens für die funktionelle Reha in der Privatpraxis konzipiert wurde: Kinevolution. Mit diesem Gerät lassen sich nicht nur Defizite des Gelenkkraftmoments quantifizieren, sondern auch ein Programm zur Stärkung der Kraft an einer vorbestimmten Patientengruppe anwenden, um die Rehabilitationsfähigkeit einer erkrankten Schulter im Bereich der lateralen Rotatoren zu objektivieren.
solcher Zentren aufgrund des hohen Platz-, Zeit- und Kostenaufwands nur schwer nutzbar. Das uns anvertraute Kinévolution-Gerät eignet sich jedoch für den täglichen Einsatz in einer städtischen Privatpraxis und erfüllt dabei genau die Testbedingungen des erstellten Protokolls.
POPULATION
Die Umsetzung des Testprotokolls mit dem für mehrere Wochen geliehenen Gerät stellte für die Therapeuten der Praxis eine Herausforderung dar. Die zweite Herausforderung bestand darin, eine Patientengruppe zu finden, die eine postoperative Schwäche der lateralen Rotatoren aufwiesen und deren OP so weit zurücklag, dass sie laut gesundheitsbehördlichen Empfehlungen der für eine isokinetische Rehabilitation in Frage kamen. Schließlich konnten wir das Protokoll an einer Gruppe von zehn Patienten anwenden, die die vorab definierten Kriterien erfüllten. Auch wenn die Gruppe zunächst klein erscheint, konnten wir die Möglichkeiten, die dieser Ansatz bietet, recht gut abwägen und daraus eine statistische Tendenz ableiten.
Auswahlkriterien :
- Alle Patienten wurden am Supraspinatusmuskel genäht und erhielten eine damit verbundene Akromioplastik.
- Bei allen Patienten lag zum Zeitpunkt des anfänglichen statischen Krafttests der Eingriff im Durchschnitt mindestens sechs Monate zurück.
- Alle operierten Patienten wiesen eine mäßige postoperative Steifheit auf, die deren Rehabilitation verzögerte. Sie wurden ursprünglich in der Privatpraxis aufgrund einer Versteifung der Kapsel-Band-Anteile in Verbindung mit einem dezentralisierten Schultegelenk behandelt.
- Sie wiesen eine Schwäche der lateralen Rotatoren auf und der Eingriff lag dabei aber lange genug zurück. Sie befinden sich alle am Ende der Rehaphase und haben alle Amplituden des Schultergelenkkomplexes wiedererlangt. Die verschiedenen Tests zu Dezentrierung und Konflikten fielen negativ aus.
- Ein Patient der anfänglichen Gruppe schied aus dem Protokoll aus, da er aufgrund einer zwischenzeitlich aufgetretenen Krankheit stationär aufgenommen werden musste.
Am Test nahmen also drei Männer und sechs Frauen mit einem Durchschnittsalter von 55,5 Jahren teil.
Die Variable Alter weist eine Standardabweichung von 6.4 Jahren auf, die älteste Patientin ist 68 und die jüngste 47.
Ausschlusskriterien :
Jedes Eintreten schmerzhafter Anzeichen sowie neuro-muskulärer Ermüdung, die anhand einer unregelmäßigen Kurve am Monitor objektiviert wird, gilt als Ausschlusskriterium.
Abwesenheit oder Unterbrechung des vorab definierten Protokolls gilt als Abbruchkriterium.
REFERENZPOSITION DES PATIENTEN
Der Patient steht senkrecht zum abgewinkelten Arm. Die Hand der zu testenden Gliedmaße ergreift die Greifeinheit des Geräts in Neutralstellung der Pronosupination. Der Arm ist um 45° zum Schulterblatt abduziert. Zwischen Innenseite des Ellbogens und Brustkorb wird ein Ball gehalten, der die Abduktion von 45 ° ungeachtet des Körperbaus hält. Damit wird eine funktionell neutrale Stellung von Schulter und Arm und somit mehr Komfort für den Patienten gewährleistet.
AUSGANGSTEST
Mit diesem Test wird das patientenspezifische Normalmaß der Kraft ermittelt.
Der Patient befindet sich in der Referenzposition mit neutraler Schulterrotation. Die Ausgangsmessung besteht aus 3 wiederholten Messungen des Kraft-Peaks, das der Patient isometrisch beim Versuch einer lateralen Schulterrotation aufbringt. Der Test wird durch ein doppeltes Biofeedback erleichtert: auditiver Reiz des mit dem Protokoll betrauten Therapeuten und visuelle Beobachtung des Geräte-Displays zur kognitiven Unterstützung des Patienten.
ÜBUNG UND PROTOKOLL
Mit Hilfe des Geräts können verschieden Arten der Kontraktion erklärt werden. Wir haben uns für die exzentrische isokinetische Kontraktion entschieden, um den Dehnwiderstand des Muskel-Sehnen-Komplexes zu erhöhen und die Fibroblasten anzuregen, indem die Ausrichtung der neu gebildeten Fasern in physiologischer Zugrichtung zu erleichtern. Dies hilft dem Patienten, den mechanischen Belastungen alltäglichen Tätigkeiten standzuhalten.
Die Übung besteht aus drei Sequenzen von jeweils zehn Wiederholungen mit einer Ruhezeit von 30 Sekunden. Bei Vortests an einer völlig gesunden Population wurden verschiedene Geschwindigkeiten von 10 mm/Sek. bis 120 mm/Sek. an der Bewegung getestet. Die gewählten Geschwindigkeiten eignen sich unserer Ansicht nach, Stärkungseffizienz, Fortschrittskriterium und Unschädlichkeit zu vereinen. Die angewandten isokinetischen Geschwindigkeiten für jede der drei Sequenzen mit je zehn Wiederholungen betragen jeweils 100 mm/Sek., 60 mm/Sek. und 30 mm/Sek.
Die Anzahl der Sitzungen wurde auf dreimal pro Woche während eines Zeitraums von vier Wochen festgelegt.
Vor jeder Protokollsitzung erfolgt eine sanfte Mobilisierung des Schulterkomplexes mit Überprüfung der Gelenkzentrierung.
Der Patient befindet sich in der Referenzposition. Das Gerät führt den Arm passiv in die Außenrotation. Die Gesamtamplitude der kontrollierten Bewegung beträgt 40°. Der Therapeut überprüft die korrekte Schulter-Arm-Position. Ist der Patient bereit, drückt er auf eine vordefinierte Taste oben an der Greifeinheit oder beginnt seine Außenrotationsbewegung. Das Gerät erkennt diese Kontraktion und löst eine proportional entgegen gerichtete Kraft aus.
Der Therapeut ermutigt den Patienten während der gesamten Kontraktionsphase verbal. Zu diesem verbalen Anreiz kommt ein visuelles Biofeedback am Geräte-Display hinzu. Der Patient verfolgt während der Bewegung permanent seine Kraftanstrengung. Hierzu dient ihm die Echtzeit-Anzeige der von ihm erzeugten Kurven im Vergleich zu den vom Therapeuten patientenspezifisch ausgewählten Referenzkurven minimaler und maximaler Kraft/Bewegung.Dank des visuellen Echtzeit-Feedbacks kann der Patient seine Kontraktion so modulieren, dass seine Kurve während der gesamten Bewegungsbahn im Referenzbereich bleibt. Die für diese Studie gewählten Vorgaben unterliegen alle demselben Schema bestehend aus ansteigender, linear verlaufender und absteigender Kurve.
Fortschrittskriterien :
Im Laufe der verschiedenen Sitzungen erachten wir folgendes als Fortschritt: die Fähigkeit des Patienten, seine Bewegungen und seine Kraft mit Hilfe des Biofeedbacks zu kontrollieren und die erzielte Kraft dank der Übung zu steigern.
ABSCHLUSSTEST
Der Abschlusstest erfolgt genauso wie der Ausgangstest und ermöglicht den Vergleich des Fortschritts.
KONKLUSION
Wie so oft beobachten wir eine hohe Disparität innerhalb der Patientendaten. Die Ergebnisse zu Beginn der Behandlung erschienen leistungsmäßig zwar recht ähnlich, es bestand letztendlich jedoch ein beträchtlicher Unterschied von Patient zu Patient. Hierzu muss man die zahlreichen patientenspezifischen Variablen berücksichtigen: Alter, Körperbau, Allgemeinzustand usw. Die durchschnittlichen Ausgangstestergebnisse reichten von 4,15 kg bis 7,47 kg (siehe Tabelle).
